保險急診室

◎前言

本案例分享已取得當事人家屬同意，但為保護當事人，診斷證明、住院收據、理賠明細皆僅以部分顯現。希望保戶或業務看完本案例後，思考本身的保險規劃在發生事故後到底對自己或客戶有多少的幫助。

◎時間軸

104/12/11：調整既有的Ｍ公司保單內容(定期癌症險、重大傷病)

104/12/30：投保Ａ公司保單(重大疾病、失能險)

105/01/11：投保Ｆ公司保單(實支實付)

105/01/22：投保Ｔ公司保單(實支實付)

108/??/??：Ａ公司及Ｔ公司保單停效

108/05/27：申請Ａ公司及Ｔ公司的保單復效

108/06/13：Ｔ公司保單復效

108/07/11：Ａ公司保單復效

108/09/16：第一次住院，並於09/18確診惡性腫瘤第四期

108/09/30：第二次住院

108/10/01：送出Ｍ、Ｆ、Ｔ公司的第一次住院理賠申請書，另送出Ａ公司的重大疾病理賠申請書

108/10/07：送出Ｍ公司重大傷病理賠申請書，Ａ公司第一次照會

108/10/15：收到Ｆ公司的第一次住院理賠支票(10/08結案)，保戶家屬收到Ｔ公司的第一次住院理賠支票(10/07結案)

108/10/16：送出Ｍ、Ｆ公司的第二次住院理賠申請書，回覆Ａ公司第一次照會，Ａ公司即將進行第一階段調病歷

108/10/21：保戶家屬收到Ｍ公司的第一次住院理賠支票及重大傷病理賠支票(皆於10/16結案)

108/10/24：第三次住院

108/10/28：收到Ｆ公司的第二次住院理賠支票(10/24結案)，保戶家屬收到Ｍ公司的第二次住院理賠支票(10/24結案)

108/11/06：送出Ｔ公司的第二次住院理賠申請書

108/11/14：Ａ公司第二次照會，Ｔ公司的第二次住院理賠結案

108/11/21：回覆Ａ公司第二次照會，Ａ公司即將進行第二階段調病歷

108/11/24：第四次住院

108/12/04：Ａ公司通知認為病歷沒什麼問題，會於隔日將該理賠結案

108/12/05：因惡性腫瘤身故

108/12/09：保戶家屬收到Ａ公司的重大疾病理賠支票

108/12/18：送出Ｆ、Ｔ公司的第三、四次住院和身故理賠申請書，另將Ｆ公司尚未兌現的第一、二次住院理賠支票申請改匯入繼承人帳戶，送出Ａ公司的身故理賠申請書，另將Ａ公司尚未兌現的重大疾病理賠支票申請改匯入繼承人帳戶

108/12/23：送出Ｍ公司的第三、四次住院和身故理賠申請書

108/12/24：Ｆ公司匯入第一次住院理賠金

108/12/25：Ｆ公司匯入第二次、第三次、第四次住院及身故理賠金

108/12/26：Ａ公司匯入重大疾病及身故理賠金

108/12/27：Ｔ公司匯入第三次、第四次住院及身故理賠金

108/12/30：保戶家屬臨櫃領取Ｔ公司第一次住院理賠支票並兌現，Ｍ公司匯入身故理賠金

108/12/31：Ｍ公司匯入第三次、第四次住院理賠金

109/02/05：向Ｔ公司申請第二次住院理賠支票改匯入繼承人帳戶

109/02/10：Ｔ公司匯入第二次住院理賠金

◎相關文件

保戶第一次住院(108/09/16～108/09/20)，共住院5天

第一次住院費用35827，其中最大筆的費用是藥費28129

Ａ公司的重大疾病理賠金(含延遲利息)共2024134

Ｍ公司的重大傷病理賠金(含退還溢繳保費)共1000579

Ｍ公司的第一次住院理賠金(含初次癌症一次金)共654000

Ｆ公司的第一次住院理賠金共38727

Ｔ公司的第一次住院理賠金共36615

保戶第二次住院(108/09/30～108/10/07)，共住院8天

第二次住院費用68659，其中最大筆的費用是藥品費68269

Ｍ公司的第二次住院理賠金共86400

Ｆ公司的第二次住院理賠金共68711

Ｔ公司的第二次住院理賠金共68539

保戶第三次住院(108/10/24～108/11/23)，共住院31天

第三次住院費用258258，其中最大筆的費用是放射治療費138000

保戶第四次住院(108/11/24～108/12/05)，共住院12天

第四次住院費用343244，其中最大筆的費用是藥費208127

Ｍ公司的第三、四次住院理賠金(含兩次癌症手術)共669600

Ｆ公司的第三、四次住院理賠金共675292

Ｔ公司的第三、四次住院理賠金共392340

◎過程

這是小飛第二位罹癌的保戶，也是第一位身故的保戶，從罹癌到身故的時間還不到三個月。保戶因為某些因素沒繼續繳費而導致了Ｔ、Ａ兩家公司的保單停效，經過我的建議(保單停效後六個月內只需補繳保費後即可復效)及協助之下，Ｔ、Ａ這兩家的保單分別於108/06、108/07復效。復效後過沒多久，保戶家屬忽然來訊告知保戶要住院動手術，而後來檢查報告出來發現居然已經是肝癌第四期了。去醫院探望保戶前我忽然想起當初在剛認識的時候，曾經協助調整了保戶既有的Ｍ公司保單，以低保費高保障的定期癌症險及重大傷病險取代高保費低保障的終身醫療及終身防癌。保戶家屬告知家裡的經濟狀況沒那麼寬裕，但是因為孩子還小，保戶希望能以積極治療延續生命，想看著孩子長大，我告知Ｍ公司保單當時調整後的內容此時可以派上用場之外，另告知Ａ公司保單當時規劃了失能險，若保戶能撐超過六個月，則有機會啟動失能險理賠，並請保戶家屬去請醫生評估保戶的工作能力及生活自理能力。

該保戶因為某些因素，理賠金無法匯入銀行帳戶，只能選擇領支票，支票不像匯款可以在理賠結案當日或隔日就收到理賠金，保險公司開完支票後還要掛號寄出，保戶收到後還要去取消劃線或取消禁止背書轉讓才能兌現，時間上會比較久，要搶時間的關係所以該保戶所有的理賠我一律優先處理。在收到第一次住院相關文件後立即送出理賠，Ｆ、Ｔ、Ｍ這三家保險公司在理賠上沒什麼問題，Ｍ公司的定期癌症險及重大傷病理賠金甚至立即讓保戶家裡的經濟狀況得到了舒緩。Ａ公司則是因為短期內有停效、復效的情形所以要調病歷，而理賠人員在看到了診斷證明上面的敘述後，在通電話的時候也對我表示「雖然診斷證明寫的很清楚(第二級失能的寫法)，但目前還無法啟動理賠」。

保戶為了做更好的治療，在第一次出院後就轉去了大醫院(第二、三次住院)，後來因為一度病情惡化，原醫院評估無法再治療，就又轉去了另一間大醫院(第四次住院)。Ａ公司在調完病歷後表示沒什麼問題會於隔日將理賠結案，告知保戶家屬這個好消息後卻沒有太多的喜悅，因為原定隔日要將保戶的第三次住院相關文件送出理賠，但12/05早上保戶家屬來訊通知保戶當天隨時會走，便決定暫停送出第三次住院的理賠，待第四次住院相關文件及身故理賠相關文件備齊後再一併送件，這樣就可以不用再拿理賠支票，讓理賠金一併匯入繼承人的銀行帳戶比較方便。而後續理賠金也陸續匯入繼承人的銀行帳戶裡，在聽保戶家屬提起在第三次住院時曾經動過引流術，請保戶家屬去請醫生修改診斷證明註明上去後Ｍ公司因此多理賠了18萬的癌症手術保險金，而Ｔ公司的第二次住院理賠支票，因為當時有一併申請取消禁止背書轉讓，後來加上保戶身故，支票要重開的情況下直至109/02才整個搞定，到此，該保戶的理賠案才算是整個結束，所有的醫療理賠金加上身故理賠加上退費，總計將近600萬。

◎後記與結論

本案例從投保到保戶身故還不到四年的時間，保戶身故時甚至不到45歲，保戶在三個月內的醫療費用總計為75萬左右，從上面的每次住院收據中可發現，一次比一次的醫療費用還要高，不管是標靶藥物、免疫療法、質子治療都非常噴錢，一次性給付的險種若保額買太低恐怕無法救急，我個人建議不管是重大傷病、重大疾病、一次給付型癌症險，在搭配上一次性給付的保額最好能至少有200萬，避免在短時間內因為高額的醫療費用而把理賠金用盡。而當初若沒有幫保戶以低保費高保障的定期癌症險及重大傷病替代高保費低保障的終身醫療及終身防癌，這兩項終身險少少的理賠金對保戶來說根本沒什麼幫助，當然，實支實付在癌症住院時也能發揮作用是不可或缺的(雙實支實付在本案例理賠將近130萬)。依稀記得在當初剛認識時，保戶比較想要保費可以拿回來的保險，還本型的保險雖然會退還保費，但保障根本做不高，保大不保小、保近不保遠，在發生風險事故的當下能解決問題的保險，才是該選擇投保的保險，而這種保險也才符合保險原本的精神。

至今，不乏還是有人認為保險都是騙人的，這個理賠案例幾乎救了保戶的整個家庭經濟狀況。也不乏有人認為保經公司的業務在簽完約之後人就從此消失也不會再有後續服務了，這個理賠案例可以看到一個保經業務在保單停效後還是持續聯繫到讓保戶的保單復效不說，甚至是整個理賠案從頭協助到尾，也希望能從這個理賠案例，能改變大眾對保經業務不會有後續服務的看法。