◎前言
本案例分享已取得當事人家屬同意(當事人已於112/04病故)，但為保護當事人，診斷證明、住院收據、理賠明細皆僅以部分顯現。希望保戶或業務看完本案例後，對於理賠申請上會有更多的思考及幫助。
◎時間軸
111/05/18：第一次住院
111/05/23：進行超音波定位肝臟切片檢查
111/05/25：檢查報告出爐，確定為肺癌第四期合併腦部轉移，同日出院
111/05/31：腫瘤科門診
111/06/01：門診放射治療
111/06/02：門診放射治療
111/06/06：門診放射治療
111/06/07：門診放射治療
111/06/08：門診放射治療
111/06/09：門診放射治療
111/06/10：門診放射治療
111/06/13：門診放射治療
111/06/14：腫瘤科門診
111/06/16：第二次住院(原因：肺惡性腫瘤併發左骼動脈及左下肢動脈狹窄)
111/06/20：施行左骼動脈及左股動脈氣球擴張及支架置入
111/06/21：出院
111/07/01：送出Ｈ公司理賠申請書
111/07/08：Ｈ公司匯入第一筆理賠金136300，與理賠承辦第一次溝通
111/07/11：與理賠承辦第二次溝通
111/07/13：理賠承辦表示要調第二次住院的病歷
111/09/13：理賠承辦表示病歷須待特約醫師看過後方能評估
111/10/05：家屬申訴Ｈ公司
111/10/14：理賠主管來電表示願融通給付第二次住院的部份
111/10/24：收到Ｈ公司的和解書(第一版)，願意給付第二次住院的部份共79200
111/10/26：與理賠主管溝通手術理賠金的問題
111/10/27：收到Ｈ公司的和解書(第二版)，願意給付第二次住院的部份和手術理賠金差額共97200
111/11/15：當事人簽回和解書
111/11/17：Ｈ公司匯入第二筆理賠金97200
◎相關文件
當事人第一次住院(111/05/18～111/05/25)，共住院8天
第一次住院費用37300，最大筆的費用是病房費32200
腫瘤科門診治療，共10次
當事人第二次住院(111/06/16～111/06/21)，共住院6天
第二次住院費用228052，其中最大筆的費用是特殊材料費188360
特殊材料費最大筆的三個品項分別是：塗藥支架系統78000、塗藥周邊氣球導管49350、周邊血管攝影導管44850
Ｈ公司的第一筆理賠金共136300
◎過程
111年6月的某一天半夜，一位保戶忽然來訊表示父親罹癌，檢查結果為肺癌第四期合併腦部轉移，我先請保戶把父親的保單都先讓我看看，只有一份Ｈ公司早期的防癌險、實支實付以及手術險能派上用場，內容大致如下
【防癌險】
初次罹癌給付：6萬
癌症住院日額：2000/日
癌症出院療養：1200/日
癌症門診醫療：1200/次
癌症手術治療：6萬/次
【實支實付】
病房費用限額：1000/日
住院雜費限額：3萬/次
【手術險】
保額60萬x手術表上對應%數：5%(3萬)、10%(6萬)、20%(12萬)
另外詢問之下，原本Ｈ公司的業務應該已經退休了，也不知道接手的業務是誰，我便表示由我這邊協助處理理賠事宜即可。
待當事人第二次出院後，便開始進行理賠申請事宜，在送出理賠申請書之後，Ｈ公司很快的在一週後便撥付了理賠金，不過理賠金跟原本預估的有點落差，在理賠金撥付的當日跟理賠承辦聯繫後主要爭執點有以下兩項
(一)第二次住院的部份不予理賠
理賠承辦表示：防癌險條款約定「以治療癌為直接目的」，但第二次住院是在心臟外科住院，屬於併發症，而條款並未寫說會賠併發症。
(二)手術險表上只有保額的5%、10%、20%三種數字，這次的理賠金換算後是保額的2%，不知這數字是怎麼來的？
理賠承辦表示：因為舊版的手術表上沒有該手術，所以比照新版手術表上的靜脈導管裝置術來賠，該手術的理賠比例是2%。
在與當事人的家屬討論後，我想起之前在一位業界老師的讀書會中讀過一篇防癌險條款沒約定併發症但是法院卻判賠的高等法院判決，於是再次致電給理賠承辦，轉達家屬要求補足第二次住院的防癌險理賠金以及完整的手術險理賠金。
理賠承辦表示：防癌險條款已約定「以治療癌為直接目的」，所以併發症住院不賠，可檢附病歷來參考看看。
我隨即告知理賠承辦如果想看病歷的話，還請發調閱病歷同意書下來，我可以協助當事人簽回，另外，我手邊有一份「高等法院的判決」，想請這位理賠承辦拿去跟主管討論一下，搞不好看完判決後連病歷都不想調了。
兩天後再次致電理賠承辦詢問，理賠承辦表示跟主管討論後還是決定要調病歷，協助當事人簽回調閱病歷同意書後由於一直沒消沒息，再次致電理賠承辦，得知Ｈ公司已於八月底取得調回的病歷，但須請公司的特約醫師看過後才能評估。由於家屬已經不願意再久候，因此進行申訴，數日後，理賠部主管來電告知願融通理賠防癌險第二次住院的部份，請我轉達給家屬並協助簽回和解書，但由於家屬對手術險理賠金仍有意見，轉達給理賠部主管後，得知手術險理賠金會以5%認定並補足差額，最終，此案幫當事人多爭取了近10萬元的理賠金。
◎後記與結論
難道防癌險條款只約定「以治療癌為直接目的」，因為併發症的治療就可以不理賠了嗎？高等法院就出現過判賠的相關判決，雖然條款未約定併發症，但只要懂得如何爭取的話，就還是有獲得理賠的機會。
另外，送理賠申請書之前或是在理賠金撥付後最好能進行理賠金試算，避免保險公司少賠了理賠金卻渾然不知，以本案來說，手術險理賠金最初認定2%根本就是莫名其妙，翻遍了整個手術表都沒有2%這種東西，條款都約定最少5%了，保險公司居然還可以自行改用不利於當事人的最新版手術表來進行理賠。
◎需要小飛協助？
若是有保單方面的問題需要小飛協助
歡迎在本篇文章底下留言給我(煩請提供E-mail)
或是來信andysnow1@hotmail.com
或是加我的LINE諮詢
留言列表
