◎前言
根據健保署公布至110年04月底的數據顯示，重大傷病有效領證數將近98萬，等於差不多每24個國人裡面就有一位領有重大傷病證明。重大傷病險的保障範圍是依照「全民健康保險重大傷病範圍」，自103年推出以來，由於保障範圍廣，取得重大傷病證明後即可申請一筆給付保險金，而且理賠爭議又低，廣受大眾的青睞。不過小飛發現，蠻多人會將重大傷病險和重大疾病險搞混，小飛將在這篇文章中為大家做重大傷病險詳細的介紹，讓大家更能明瞭這個保險商品。
◎保障範圍
【承保範圍】
依照健保署於105/01/01公布的全民健康保險重大傷病項目來看共有30大類，而重大傷病險承保22大類如下
依照健保署公布108/04/23起適用的全民健康保險重大傷病各項疾病檢附資料項目參考表，「接受腎臟、心臟、肺臟、肝臟、骨髓、胰臟及小腸移植後之追蹤治療」更改為「接受器官移植」。
有人會問說：幼童需要投保重大傷病險嗎？
好發於幼童的川崎病、自閉症疾患、廣泛性發展疾患(例如亞斯伯格症候群)都有在重大傷病險的承保範圍內喔。
嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)疫情嚴重的現在，如果不幸染疫造成呼吸衰竭而需要使用呼吸器治療，也有在重大傷病險的承保範圍內喔。
(延伸閱讀：疫情持續升溫之下，我該如何投保保險？)
【不承保範圍】
不承保的其中8大類如下
從上表可看出，除了職業病之外，另外7大類是先天性相關疾病。
【重大傷病範圍變動時的認定方式】
由於健保重大傷病範圍是會變動的，可注意條款中是否有類似以下的寫法
以契約「訂立時」及「有效期間內被保險人診斷確定當時」健保署所公告的重大傷病範圍為準，避免出現範圍變動卻保障不到的問題。
【承保範圍之差異】
重大傷病險和重大疾病險以及特定傷病險這三者同樣屬於一次性給付的險種，下面的圖表將有助於大家釐清三者之間的承保範圍差異
※「重大疾病項目及定義」於105/01/01開始實施
※「嚴重特定傷病疾病項目及定義」於108/01/01開始實施
若以理賠要件來說，重大傷病險只要取得診斷證明書和重大傷病證明(需屬承保範圍內)即可獲得理賠。而重大疾病險和特定傷病險，取得診斷證明書之後，尚需確認符合條款定義才會理賠，也由於理賠認定上的門檻太高，造成此兩種商品如今並不受到青睞。
需注意的是，重大傷病險並未完全涵蓋重大疾病險和特定傷病險所有的承保範圍，就以重大疾病險來說，急性心肌梗塞(重度)、冠狀動脈繞道手術這兩項，就不在重大傷病險承保範圍之內，雖然也是有保險公司在商品設計上額外把這兩項納入承保範圍，但並未因此了降低了這兩項的理賠門檻。
◎重大傷病相關數據
根據健保署最新公布至110年04月底為止的重大傷病有效領證數高達了979,355
從下表可發現，近十年來重大傷病的領證數一直占總人口數的4%以上
換算後，等於差不多每24個國人裡面其中就有一位持有重大傷病證明
(資料來源：內政部「戶籍人口統計速報」、健保署「重要統計資料」)
以110年04月底的重大傷病有效領證數來說，按照領證數種類的多寡排名如下
(表格內為紅底色的代表是重大傷病險不承保的種類)
(資料來源：健保署「全民健康保險重大傷病證明實際有效領證統計表」)
(註：急性腦血管疾病由於不發卡，所以無統計領證數)
由上表可看出，重大傷病有效領證數的前四名合計占全部有效領證數的85.39%，各占比率如下
需積極或長期治療之癌症：43.30%
慢性精神病：20.30%
需終身治療之全身性自體免疫症候群：12.66%
慢性腎衰竭（尿毒症），必須接受定期透析治療者：9.13%
這裡比較值得一提的是
領有重大傷病證明的罹癌人數，占總人口數的1.80%。
每五個領有重大傷病證明的人裡面，其中一個可能是患有慢性精神病。
領有慢性精神病此類重大傷病證明的人裡面，其中51.05%(對照下表)為思覺失調症(舊稱精神分裂症)。
而前四名重大傷病種類的有效領證數前三順位分別如下(數據資料：110年04月底)
(資料來源：健保署「重大傷病各疾病別有效領證統計表」)
從上表中可看到需積極或長期治療之癌症此類有效領證數的第一名是女乳惡性腫瘤
那麼讓我們再接著看同樣能賠到癌症的重大傷病險與重大疾病險和癌症險三者之間在理賠定義上有何差異
※「癌症保險之癌症定義」於108/01/01起實施定義標準化
※「重大疾病項目及定義」於105/01/01開始實施
就拿第一期乳癌為例，傳統的癌症險只能拿到保額約15%的理賠金(實際比例以各家條款為準)，而重大疾病險(甲型)不賠，若是重大疾病險(乙型)的話只能拿到保額約10%的理賠金(實際比例以各家條款為準)，但是重大傷病險此時已經可以拿到保額100%的理賠金。
就實務而言，僅原位癌是還不符合申請重大傷病證明的資格，而原位癌以外的癌症，幾乎都可以取得重大傷病證明。
小飛之前處理過的下面這兩個理賠案例，保戶都是受惠於重大傷病險，解決了經濟上的燃眉之急。
(延伸閱讀：癌症理賠案例：001)
(延伸閱讀：癌症理賠案例：002)
◎投保篇
本篇將介紹投保重大傷病險需注意的地方和相關建議
【初次診斷】
這裡需注意的是，投保後必須是「初次診斷」罹患重大傷病，方可申請保險金理賠。
如果投保前就曾經診斷罹患過重大傷病，縱使復原了，而投保後再次罹患了重大傷病，這樣是不符合理賠資格的(詳見下方「不保事項」)。
【不保事項】
投保重大傷病險如果有以下的情況，保險公司是不負理賠責任的
簡單整理如下
一、投保前曾經取得重大傷病證明者。
二、投保時正在申請核發重大傷病證明者。
三、投保前曾經符合屬由診治醫師逕行認定，免向健保署申請重大傷病證明，而得免除全民健保部分負擔之資格者。
【要保文件】
在要保書的第一頁通常有個地方(如上圖紅框處)會問被保險人是否參加全民健康保險？
若是要投保重大傷病險的話這裡記得做勾選，不然會被保險公司發照會的喔
【重要事項告知書】
要保書翻著翻著，通常會有一個區塊寫著重要事項告知書
要保人記得在上圖確認欄的藍框處打勾本人已確實審閱及瞭解其內容，然後在下方親自書寫「同意投保」這四個字
接著在右邊的簽名欄要保人簽名欄位簽名
【健康告知】
若是要投保重大傷病險，需加做上圖的健康告知
【投保建議和注意之處】
重大傷病險商品繁多，除了壽險公司之外產險公司也有推出這類的商品，到底該怎麼選擇以及哪裡有需要注意的地方呢？
一、由於產險公司的重大傷病險並未保證續保，為避免產險公司出現全面不續保的情形，建議以壽險公司的商品為主。
二、目前市面上有販售的保險商品中，不乏商品名稱寫著重大傷病四個字但實際上卻沒有跟健保重大傷病範圍做連結，需特別注意。
三、COVID-19疫情嚴重的現在，天曉得明天先到還是先感染肺炎，選擇投保定期型的商品並且把保額拉高，勝於規劃終身型的商品。
四、有的重大傷病險在保單第二年度才會賠完整保額，盡量選擇保單第一年度就可以賠完整保額的商品。
五、大多數商品的疾病等待期為30天，比較後面推出的商品甚至把癌症這部分拉長到90天，較早推出的商品裡甚至還有無疾病等待期。
六、還是那句老話：「趁健康的時候投保，早準備早放心」。
◎理賠篇
本篇將介紹各種情況下申請理賠所需要檢附給保險公司的文件有哪些
【一般情況】
以一般情況來說，申請理賠所需檢附的文件如下
※重大傷病診斷書
※重大傷病證明文件正本
若是可由診治醫師逕行認定，免向健保署申請重大傷病證明的該種重大傷病，則所需檢附的文件如下
※重大傷病診斷書
※重大傷病病歷摘要
※重大傷病醫療費用收據
以下兩種情況是可由診治醫師逕行認定，免向健保署申請重大傷病證明
※急性腦血管疾病急性發作後一個月內者
※早產兒出生後三個月併發症住院者
【健保重大傷病範圍變動時】
而健保重大傷病範圍在投保後有變動，導致原本有符合的項目變成無法取得重大傷病證明文件時，所需檢附的文件如下
※「區域醫院」層級以上的醫療院所開立且符合投保當時「健保重大傷病範圍」的診斷書
※當次重大傷病病歷摘要
區域醫院層級以上(含)，表示包含了區域醫院、醫學中心
【重大傷病證明核發前身故】
若是還沒領到重大傷病證明文件之前就身故的話，所需檢附的文件如下
※屬於重大傷病而獲准核退的醫療費用單據或是「區域醫院」層級以上的醫療院所開立符合投保當時「健保重大傷病範圍」的診斷書
※當次重大傷病病歷摘要
申請重大傷病險理賠，除了上述的文件之外，另外還要檢附「FATCA及CRS身分聲明書」給保險公司喔。
◎如何申請重大傷病證明？
經健保署特約醫療院所醫師診斷確定為公告之重大傷病時，可準備以下的文件郵寄或臨櫃送件，向健保各分區業務組提出申請，亦可委由醫院代為申請(需先確認醫院是否有代辦此項業務)。
一、重大傷病證明申請書
二、30內開立的重大傷病診斷證明書
三、身分證明文件(正反面影本，兒童可用戶口名簿替代)，臨櫃申請者請盡量攜帶健保卡
四、病歷摘要或檢查報告等相關資料
自94/03/01起不再核發重大傷病證明紙卡，重大傷病證明資料直接登錄於健保卡。
除第6類特殊疾病(慢性精神病)得由患者選擇是否登錄外，其餘類別之重大傷病證明資料(疾病代碼、有效期限起、迄日等)一律登錄於健保卡內。
◎附錄－重大傷病險即將新增理賠所需文件
看完上面的理賠篇之後，大家會發現重大傷病險申請理賠所需要檢附的文件真的很簡單(診斷書+重大傷病證明)，但是健保署認為你保險公司把理賠認定的工作轉嫁到我健保署身上來，害我要嘛一天到晚被民眾逼著加速開出重大傷病證明，要嘛三不五時有保險公司打來詢問重大傷病事宜，健保署長期不堪其擾之下就跟金管會客訴了，也因此，自110/07/01開始新銷售的重大傷病險，需要檢附的文件新增病歷摘要或其他足以證明全民健保「重大傷病」之證明文件。
※在110/07/01之前已簽訂的保險契約，不溯及既往
新聞：見卡理賠掰掰！重大傷病險 新增理賠依據(2020/11/25)
【依據】
醫療保險商品連結特定重大傷病相關規範（含「要保書專區(警語標示內容)」及「重要事項告知書」）修正對照表及相關配套措施(金管會109年11月17日金管保壽字第1090432640號函)
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