保險急診室

◎前言

最近一個月以來，保險業最轟動的事件，莫過於有一間壽險公司突襲式全面調漲某張實支實付型醫療險的續期保費，最高漲幅甚至高達將近160%之多，調漲消息一出，業務跟保戶罵聲一片，到底保險公司可以這樣任意調漲我的續期保費嗎？

◎自然保費與平準保費

首先，來談談自然保費與平準保費這兩者之間有何不同

※自然保費

保費走勢就如同上圖藍線，隨著年齡增加，危險發生機率越來越高的情況下，要繳交的保費也逐漸越來越貴，例如一年期的壽險和醫療險主附約。

每個商品都會有一個費率表(也就是表定保險費)，拿住院醫療險來說，60歲的中年人要繳交的保費肯定會比30歲的年輕人來的貴(參考下圖)，這代表60歲的中年人發生住院風險的機率比30歲的年輕人來的高。

而有些一年期醫療險的費率則是呈現微笑曲線走勢，例如表定費率0~4歲較貴，5~9保費大幅下降，10~14歲再開始慢慢往上爬升，這是代表0~4歲的危險發生機率比5~9歲還來的高(參考下圖)。

※平準保費

保費走勢就如同上方自然保費與平準保費此圖中的紅線，在繳費期限內每年的保費都一樣不會變，例如要繳費20年的終身險，亦有少數的定期醫療險是採用長期平準保費。

◎保險公司是否有權利任意調整續期保費？

以自然保費的定期險來說，雖然有表定保險費可用來參考未來保費走勢，但條款中會有個保費調整機制是可以將費率表重新訂定(如下圖)。

白話來講就是在續保時，保險公司可以通知主管機關說這個附約要變更費率，然後直接重新訂定出一個新的保險費率表。

會啟動這個保費調整機制，通常是出現在該保險商品損率過低或損率過高的時候。(損率=損失率，亦可稱為理賠率)

【損率過低→調降保費】

通常這情形出現在意外險居多，若假設107/01/01調降了保費，壽險公司和產險公司常見的做法不同如下：

※壽險公司

若原本100萬保額的保費是1200，調降成為1100，在這時間點開始投保的保戶直接適用調降後的保費，而壽險公司對舊保戶採取的措施是把新舊兩者之間的保費差額換算成可以增加的保額，所以保戶如果發現自己以前投保的意外險怎麼保額莫名其妙增加了就是這個原因。

※產險公司

若原本100萬保額的保費是1550，調降成1500，如同壽險公司，在這時間點開始投保的保戶適用調降後的新保費無庸置疑，而舊保戶在當年度續保時，也是適用調降後的新保費。

【損率過高→調漲保費】

調漲保費不同於調降保費，茲事體大，可能會引發保戶的強力反彈，而保險公司通常會採取的處理方式如下：

一、調降業務員佣金率

調降業務員佣金率以控制損率，產險公司比較會採取此措施，而小飛進入這行業以來，只看過某間壽險公司在兩年前調降了某一檔實支實付型醫療險的業務佣金率。

二、停售該保險商品

損率太高乾脆停售不賣了，例如某間壽險公司本來有兩種保費走勢不同的實支實付型醫療險，其中一種由於損率太高，該壽險公司在四年前選擇停售了該商品。另外值得一提的是，有的產險公司可能會因為意外險專案損率太高，除了選擇停售該專案之外，還有可能採取舊保戶全面不給續保該專案的措施。

三、原商品停售，推出調漲保費後的新商品

依照實務經驗來說，這是保險公司最常見的處理措施，將損率高的既有商品停售，接著推出一個全新費率的商品，一般而言，新商品的條件比起停售的舊商品來說也有可能會差了點，對舊保戶來說權益不變，而對新投保的保戶來說就得接受較高費率更甚至是條件較差的新商品，例如某間壽險公司曾經推出過一張無等待期而且雜費額度極高又可以副本理賠的實支實付型醫療險，四年前停售該商品後接續推出的新商品，費率調漲之外，最高能投保的最高雜費額度更甚至是續保年齡上限都比已經停售的商品還來的差。

四、包含舊保戶在內，全面調漲續期保費

此情況真的很少見，小飛進入這行業以來，只在兩年前看過某間壽險公司的一檔定期重大疾病險因為損率過高而啟動保費調整機制(如下圖)

再來就是直到近兩個月內，壽險和產險各有一間公司分別因為實支實付型醫療險和意外險專案損率過高而宣布調漲續期保費。

◎並非定期險才有保費調整機制

看完上面之後，可能會有人想說既然採用自然費率的定期險有保費調整機制，那投保終身險或是平準費率的定期險就不用擔心日後保費有調漲的問題啦，真的是這樣嗎？讓我們先來看看某張終身醫療的條款

保單條款的開頭就載明了「本險採平準保費可調整費率」。

條款內說明了當此商品的損失率達到一定程度時，保險公司是可以調漲續期費率，最高以不超過原費率的20%為限。

接著再來看看某張採用平準保費的定期險條款

保單條款開頭亦載明了「本險採長期平準可調整之費率」。

條款內說明了保險公司能依此商品的理賠實際經驗，向主管機關申請同意調整費率。

因此，縱使投保的是終身險或平準保費的定期險，保單條款內也是可能會有保費調整機制的寫法，這部份在投保時務必跟業務詢問清楚。

◎面對保費調漲的因應方式

※繼續投保

若是已經申請過理賠那可能就沒得選擇了，因為本身的健康狀況已經出現問題，改為投保別間保險公司同性質的商品可能會出現拒保、加費、除外等情形，或是調漲後的費率可以接受的話，就選擇繼續投保吧。

※終止契約

真的沒辦法接受調漲後的費率，那就選擇終止契約吧，轉投保同性質的保險商品也是一種方式，若本身的健康狀況真的沒問題再考慮此一做法，而且需注意的是，別間保險公司同性質的商品日後會不會也跟進調漲保費，這個誰也無法預期。

※降低保額

調漲後的費率若覺得無法負擔，但是該保險商品本身還是很有優勢，解除契約又很可惜的話，不妨選擇把保額降低，一來可以繼續擁有保障，二來也可以讓保費負擔不會那麼大。

◎本次突襲式調漲保費事件之我觀

該實支實付型醫療險由於同時結合了日額保險金、額外住院慰問金、實支實付能涵蓋病房費差額等特性，而且保費便宜、雜費額度又高，使得各銷售通路的業務願意大力推廣，新聞指出有效契約達10多萬張，也就是說這次調漲保費有10多萬名保戶受到影響，到底這次調漲保費是否有理呢？小飛結合了該商品幾項被點出的問題來表示個人看法

※保單特色遭到濫用？

該實支實付型醫療險的最大特色莫過於在住院醫療費用裡面能涵蓋超等住院之病房費差額，保單既然設計出這樣的特色，那保戶在住院的時候自然會選擇直接升等至單人病房更甚至是特等病房，讓自己能夠好好接受治療不被打擾，這樣怎麼可以說是遭到濫用呢？難不成保單這樣設計，然後保戶在住院的時候只能選擇住在健保病房？那乾脆還是叫保戶發生住院事故後不要申請理賠算了。

※保費調漲前後差異

若以該實支實付型醫療險每一塊錢保費換算能買到的雜費額度，會發現此商品的保費便宜的不可思議，計劃數越高的情況下，保費甚至是只有其他同類型商品的一半而已，這比較像是所謂的「低價搶市」。調漲後的保費除了是在反映損率過高之外，看上去也只是回到了正常的費率基礎，為什麼會這樣說呢？別忘了上面有提到「該實支實付型醫療險同時結合了日額保險金、額外住院慰問金、實支實付能涵蓋病房費差額等特性」，因此縱使調漲後的保費比起其他的實支實付型醫療險稍貴一點也很合理，只是保險公司採取突襲式大幅度調漲保費的這種做法讓大眾很不能接受。

從保險公司釋出的新版費率表可發現，小朋友和25~44歲這個年齡區間的成年女性調幅最高，這代表了該保單在這兩個年齡層的損率是偏高的，小朋友抵抗力不比成年人，常見的有支氣管炎、肺炎等因素住院，或是腸胃炎、腸病毒等原因導致需要住院治療，想要專心治療又要避免被隔壁床交叉感染的情況下勢必得多花點錢選擇升等成雙人病房甚至是單人病房。而25~44歲這個年齡區間的成年女性主要是因為懷孕的理賠佔最大宗，例如因為胎位不正、多胞胎而進行必要性的剖腹產，病房費跟健保不給付的耗材加一加可能就差不多在10萬上下，如此不難理解為何小朋友和25~44歲這個年齡區間的成年女性在新版費率中調幅最高。

※商品精算有無問題？

小飛認為該實支實付型醫療險在精算上應該是並無問題，為什麼呢？既然保險公司敢在住院醫療費用裡面涵蓋超等住院之病房費差額，那早就該預期此商品的損率絕對會爆掉，況且，商品DM上面一般都會有用紅色字體標示的注意事項(如下圖)

如果保險公司承認此商品在精算上是有問題的，那不就是等同於該公司的合格簽署人員也是有問題的？更進一步言，若要承認商品在精算上有問題，卻還在注意事項上宣稱符合一般精算原則，那是不是代表該商品有虛偽不實的情事？

※保戶如何因應調漲？

由於這次的調漲保費事件最高漲幅達到將近160%之多，驚動了主管機關，雖然說該保費調整機制是屬於「備查制」，相信主管機關在事後會嚴格檢視這次調漲的合理性，在最後結果還沒出來之前，建議保戶一定要先繳保費維持保單效力，若主管機關最後不同意此次的調漲或是必須降低調漲幅度，那保險公司溢收的保費就必須退還給保戶(推測保險公司溢收的保費應該會以折抵續期保費的方式處理)。

有保戶可能會想說乾脆終止契約轉保同業另一張同樣特色的實支實付型醫療險，有先仔細看過該商品DM上標示的警語了嗎？(如下圖)

商品DM上面寫的很清楚「本商品為一年期保證續保商品(非保證費率)」。

同樣特色的保單設計，Ａ壽險公司在該商品損率過高，難道Ｂ壽險公司的商品損率會低嗎？Ｂ壽險公司看到Ａ壽險公司啟動保費調整機制後會不會想要跟進？又或者Ｃ壽險公司的實支實付型醫療險損率早就居高不下，看到Ａ壽險公司這麼勇敢的行為後會不會想要跟進？這個我們不得而知，只能說如果想要終止契約轉保另一張同樣特色的商品，建議還是再三謹慎考慮。

※結論

既然條款中有保費調整機制，在此商品損率過高的情況下，該壽險公司當然有權利調漲續期保費。但調漲幅度要合理，不是這樣一下最高漲幅高達將近160%之多，而且也要給保戶一段時間因應，突襲式的保費大幅調漲是要嚇死保戶嗎？而且原本發聲明說不調漲保費，後來卻又將先前的聲明悄悄撤掉然後來個突襲式調漲，此舉恐怕違反誠信原則，這樣要叫消費者以後如何還敢投保該保險公司的保險商品？

希望主管機關在嚴格審查此次調漲保費的合理性後，能會有個讓保戶們都滿意的結果。