過去的健保制度－論量計酬
健保局過去的支付制度為「論量計酬」，醫院依照民眾接受醫療服務所產生的各項醫療費用，大多可向健保局申請實報實銷(也可稱為實支實付)，也就是說不管民眾在醫院住了多久、做了多少的檢查及手術，健保大部份都會給付。
【論量計酬的優點與缺點】
◎優點
民眾能獲得充分的醫療服務。
◎缺點
由於民眾住院越久、檢查越多，醫院能向健保局申請的給付就越多。因此可能有的醫院會為了向健保局多申請費用，而對病患過度檢查或用藥，容易形成健保資源的浪費。
現在的健保制度－同病同酬(也就是所謂的DRGs)
英文全名：Tw-DRGs(Taiwan Diagnosis Related Groups)
中文全名：診斷關聯群(也稱「住院診斷關聯群」)
【什麼是DRGs？】
一種新的健保支付制度，在DRG範圍內的同一種疾病，醫院不論採用何種治療手段、藥物、住院天數，健保就只給醫院同一種給付價格(又稱為「包裹式給付」，即「同病同酬」)，改變以往「實支實付」的給付方式。原始目的是為了減少醫療浪費，但在台灣醫療現場卻產生諸多扭曲現象。
【DRGs實施目的？】
由於過去的健保制度「論量計酬」容易造成醫療資源的浪費，有鑑於此，健保局參考美國及其他國家的醫療保險支付制度，自99年元旦開始實施第一階段的DRGs，目的是為了減少醫療浪費，增加醫療資源利用的效率，。DRGs共分五個階段，原暫訂每年實施一個階段，但因故延期，第二階段已於103年7月1日開始實施。
【DRGs給付醫院費用公式】
每一種病，DRG會有一個固定的支付金額X(又稱定額支付點)、費用下限臨界點、費用上限臨界點，依醫院照顧病人的費用落點，結果各異。以實務上來說落點分為四大區塊：
低於費用下限臨界點，此落點稱為A區，為核實申報(病患花費多少，健保給付多少)
於費用下限臨界點到定額支付點之間，此落點稱為B1區，為醫院賺錢區(醫治病患的費用低於X，但健保還是給付X金額)
於定額支付點到費用上限臨界點之間，此落點稱為B2區，為醫院賠錢區(醫治病患的費用高於X，但健保只會給付X金額)
高於費用上限臨界點，此落點稱為C區，為醫院賠錢區(醫治病患的費用高於X，但健保只會給付X金額，以及超過上限臨界點的費用打8折給付)
※舉例說明(舉例的費用為假設，實際給付費用以實務為準)
盲腸炎的定額支付點為10000、費用下限臨界點5000、費用上限臨界點15000，今天醫院收了一個盲腸炎的病患
若把病患醫治好，費用花了3000，落點在A區，則醫院可申請3000的健保給付(醫院沒賺沒賠)
若把病患醫治好，費用花了7000，落點在B1區，則醫院可申請10000的健保給付(醫院賺3000)
若把病患醫治好，費用花了12000，落點在B2區，則醫院只能申請10000的健保給付(醫院賠2000)
若把病患醫治好，費用花了18000，落點在C區，則醫院只能申請10000+[(18000-15000)x0.8=2400](醫院賠5600)
【DRGs的優點與缺點】
◎優點
可以讓醫院更能控管醫療資源的使用，採取更有效率的方式去治療病患，減少非必要的住院、手術、檢查及用藥，而院內感染的風險也會降低。
◎缺點
(一)醫院會篩選病人，拒收複雜症狀的病患
收治輕微症狀的病患可以讓醫院賺錢，但若收治複雜症狀的病患卻會讓醫院賠錢。
(二)醫院會縮減病患住院天數，令病患提早出院
由於每一種疾病都有規定標準住院天數，病人住越久醫院賠越多，當標準住院天數一到，醫院就會通知病患出院。
(三)醫院會建議病患多自費，自費項目增加
例如醫院會告知病患，自費的藥or器材效果會比健保給付的還要好。
(四)住院手術多改為門診手術，門診手術機會增加
門診手術可以減少術後感染的情況，也可以避免病患超過標準住院天數的問題。
(五)輕病重治
例如輕微感冒可能會當做肺炎來醫治，藉此賺取更多的健保給付。
【DRGs實施進度與項目明細】
第一階段(99年1月1日開始實施，共164項)
婦產科(自然產、剖腹產)、骨科(一般骨折)、眼科、心臟外科(心導管、心瓣膜、冠狀動脈繞道手術)、一般外科(疝氣、盲腸炎)等。
第二階段(103年7月1日開始實施，共254項)
循環系統(心肌梗塞、冠狀動脈血管支架裝置術、高血壓、動脈硬化、心臟衰竭等)、骨骼肌肉系統(骨折、脊椎手術、肌腱炎、截肢、扭傷等)、妊娠生產(迫切流產、子宮外孕手術)、男性(攝護腺肥大、骨盆手術)及女性生殖系統(腹腔鏡、輸卵管阻塞切開術)等。
註：脊椎融合術7項、周邊血管支架植入術2項、心臟衰竭及休克治療2項、急性及亞急性心內膜炎1項、冠狀動脈血管支架植入及心律調節器裝置5項等，共17項暫緩實施，因此第二階段實際新增237項疾病納入DRGs支付制度。
第三階段(實施時間未定)
(暫定)眼、耳鼻喉及口腔、消化系統、肝、膽系統或胰、皮膚、皮下組織及乳房、內分泌、新陳代謝疾病。
第四階段(實施時間未定)
(暫定)臟器移植、呼吸系統、腎及尿道、骨髓增生性疾病或分化不明腫瘤、影響健康狀態因素、多重外傷。
第五階段(實施時間未定)
(暫定)神經系統、新生兒或源於週產期病態、血液及造血器官疾病、傳染疾病寄生蟲病、損傷、中毒與藥品毒性作用、燒傷。
※資料來源：商業周刊1388期、Money錢特刊「健康險聰明買」
【11大醫療人球高危險群】
老人家：抵抗力差，容易有併發症。
多重骨折：DRG只夠付1根。
長年洗腎：容易感染併發症。
心臟病史：做其他非心臟的手術，也容易心臟病發。
高血壓：容易引起心血管疾病。
糖尿病：傷口不易癒合，拉長住院天數。
主動脈剝離：手術費用高，醫院易賠錢。
再次手術：以心臟來說，再開刀易導致主動脈斷掉、風險大，且會拉長住院天數。
曾經多次開刀：容易沾黏，拉長住院天數。
脊椎多節有問題：DRG只能支付一到兩節。
有心臟病或高血壓的孕婦：生產過程容易休克、大量出血。
※資料來源：商業周刊1388期
【DRGs實施後須面對的醫療問題及醫療險規劃重點】
(一)健保病房佔床率高達九成以上入住不易，須自費的單人或雙人病房收費卻越來越高
檢視住院日額額度，能否負擔住院及療養期間的開銷，適當的調整額度即可。
(二)如果要求較好的醫療品質，則須自費的醫療項目越來越多
檢視實支實付型醫療險給付額度是否充足，每次住院的額度上限建議最好超過10萬元，或是購買能用收據副本理賠的第二張實支實付型醫療險來補強額度。
(三)門診手術若能完成的治療，則不須安排住進病房
由於門診手術機會大增，必須檢視醫療險之保單條款，門診手術能否申請理賠，以及未在條款上的項目是否接受協議給付。
(四)症狀複雜或重症病患，恐成醫療人球
由於症狀複雜或重症的病患可能會被醫院拒收，或是在治療了其中一種疾病或到了標準住院天數就會被請出院，以重症病患來說負擔最大是龐大的醫藥費(如癌症的標靶藥物)，因此必須檢視在發生重大疾病時，是否能夠申請一次性的給付，這樣在醫療資金運用上會比較彈性。
【結論】
(一)由於醫院收治重症病患是有可能會賠錢的，若有醫生敢收則有可能會被扣薪水或被醫院檢討，因此DRGs制度等於是在變相的鼓勵醫院選擇性收治病患，但若改以自費方式(即非健保身份)就醫，醫院卻是會收治這名重症病患(因為自費就醫跟DRGs無關)。
(二)承(一)的論點，另外參考上面的「DRGs實施進度與項目明細」，若屆時DRGs實施到了第五階段，勢必要自費的項目範圍更多更廣，實支實付型的商業醫療險將是未來的重點規劃項目，就算以自費方式就醫，也至少還有65%的給付能夠填補部份的自費損失。
(三)參考上面的「11大醫療人球高危險群」，若在未來根本住不了院(因為醫院會賠錢所以不願收治)，那終身醫療險還有作用嗎？而且以(一)的論點來說，若改為自費就醫，實務上保險公司極有可能以「非必要性住院」來拒賠此類「住院才賠」的終身醫療險。
(四)承(三)的論點，另外在以往的「論量計酬」制度下，由於醫院並不會控管病患的住院天數，因此終身醫療險有其優勢在，但現在的DRGs制度卻會控管病患的住院天數，因此建議在規劃商業醫療險時應排除終身醫療險。
(五)未來醫療險規劃重點整理：住院日額、實支實付、門診手術、一次給付型的重大疾病險。
對於以上的說明，若有任何問題，歡迎留言或mail與我聯絡。
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